Espace esthétique du sourire

1 Informations client

Merci de remplir l'ensemble des champs.

Date de naissance *

2 Questionnaire préalable

Répondez honnêtement. Certaines réponses peuvent constituer une contre-indication.

Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous actuellement ?
Portez-vous un appareil orthodontique ?
Présentez-vous une carie non soignée ?
Souffrez-vous d'une maladie parodontale non traitée ?
Présentez-vous une infection bucco-dentaire en cours ?
Avez-vous des douleurs dentaires ou une forte sensibilité ?
Avez-vous subi un soin dentaire récent (moins de 7 jours) ?
Avez-vous des facettes, couronnes, bridges ou restaurations visibles ?
Êtes-vous allergique à un produit cosmétique ou bucco-dentaire connu ?
Fumez-vous ?
Avez-vous une information importante à signaler ?

3 Consentement éclairé

En signant ce formulaire, je déclare avoir été informé(e) que :
  • La prestation est esthétique, visant à améliorer visuellement l'éclat du sourire.
  • Les résultats varient selon chaque personne et la teinte naturelle des dents.
  • Une légère sensibilité dentaire temporaire peut apparaître après la séance.
  • Une seule séance peut ne pas suffire ; une deuxième séance peut être recommandée.
  • Les couronnes, facettes et composites ne s'éclaircissent pas comme les dents naturelles.
  • Il est recommandé d'éviter tabac et aliments/boissons colorants 24 à 48 h après la séance.
  • Cette prestation ne remplace pas un suivi régulier chez un chirurgien-dentiste.
Prise de photographies avant/après *

4 Signature

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